اطلاعات دقیق برای همکاران
اختلال عملکرد کرانیومندیبولار (CMD) برای پزشکان
همکاران گرامی به این دوره آموزشی در مورد اختلالات فکی فکی (CMD) خوش آمدید. CMD یک اصطلاح جمعی است که شامل دردهای مختلف و اختلالات عملکردی سیستم جونده است. این فقط در مورد مفاصل فک نیست، بلکه در مورد تعامل پیچیده ماهیچه ها، مفاصل، انسداد و اغلب عوامل روانی-اجتماعی است.
در ادامه، می‌خواهم بر اساس دستورالعمل‌های جاری و یافته‌های علمی و برجسته کردن جنبه‌های عملی تشخیص و درمان، یک مرور کلی به شما ارائه دهم.
تعریف و طبقه بندی
تعریف
اختلال عملکرد کرانیوماندیبولار (CMD) یک بیماری چند عاملی است که در آن اختلالات عملکردی در مفاصل فک، عضلات جونده، انسداد (تماس با دندان) و همچنین در ارتباط فک و کنترل عصبی عضلانی رخ می دهد.
در کشورهای انگلیسی زبان، اصطلاح TMD (اختلالات گیجگاهی فکی) بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد.
اپیدمیولوژی
در جمعیت عمومی، تقریباً 6-12٪ علائم CMD/TMD مرتبط بالینی را نشان می دهند.
به طور کلی شیوع این بیماری در زنان بیشتر از مردان است، به ویژه در سنین 20 تا 40 سال.
برخی از بیماران فقط علائم خفیف یا موقتی را نشان می دهند. در برخی دیگر، شرایط مزمن می تواند با اختلال قابل توجهی در کیفیت زندگی رخ دهد.
طبقه بندی (طبق DC/TMD)
معیارهای تشخیصی برای اختلالات گیجگاهی فکی (DC/TMD) یک طبقه بندی شناخته شده بین المللی برای TMD را به دو گروه اصلی تقسیم می کنند:
- درد در عضلات جونده (اختلالات میوژنیک)
درد میوفاسیال با یا بدون محدودیت حرکتی فک پایین
- بیماری های مفصلی (اختلالات آرتروژنیک)
جابجایی دیسک (با تغییر موقعیت، بدون تغییر موقعیت)، آرترالژی، آرتریت، آرتروز
در این گروه‌های اصلی، زیرگروه‌هایی برای تشخیص دقیق تعریف می‌شوند.
مبانی تشریحی و پاتوفیزیولوژیکی
ساختارهای تشریحی
مفصل گیجگاهی فکی (Articulatio temporomandibularis): از کندیل فک پایین (فک پایین) و حفره فک پایین در استخوان تمپورال (os temporale) تشکیل شده است. در این بین یک دیسک از فیبرو غضروف قرار دارد که مفصل را تقسیم می کند و به عنوان ضربه گیر عمل می کند.
ماهیچه های جونده: مهمترین ماهیچه ها شامل ماهیچه های ماستر، گیجگاهی، جانبی و میانی ناخنک هستند.
انسداد: موقعیت دندان ها و موقعیت بایت (اینترکاسپیشن) بر موقعیت کندیل در مفصل گیجگاهی فکی و در نتیجه بار مفصل تأثیر می گذارد.
بیومکانیک
مفصل گیجگاهی فکی یک مفصل دوتایی است (مفصل ginglymoarthrodial): این مفصل امکان حرکت چرخشی و انتقالی کندیل را فراهم می کند.
در طول عملکرد طبیعی، دیسک همراه با کندیل در eminentia articularis می‌لغزد.
بارگذاری نادرست می تواند منجر به جابجایی دیسک، آسیب غضروف یا تغییرات آرتروز شود.
پاتوفیزیولوژی
توسعه CMD چند عاملی است. تعامل مکرر:
- عوامل اکلوزال (مال اکلوژن، لکه های بالا، دندان های از دست رفته)
- تنش عضلانی (به عنوان مثال به دلیل استرس، دندان قروچه/فشرده کردن شبانه دندان = دندان قروچه)
- آسیب شناسی مفصل (جابه جایی دیسک، تغییرات آرتریت، آسیب پس از سانحه)
- عوامل روانی اجتماعی (استرس، اختلالات اضطرابی، افسردگی، اختلالات پردازش درد)
- عوامل سیستمیک (روماتیسم، فیبرومیالژیا، تأثیرات هورمونی، میگرن)
علائم بالینی
درد مفاصل فک:
به صورت موضعی پیش گوش، می تواند به شقیقه، گوش، گردن، پشت سر یا ردیف دندان ها تابش کند.
درد عضلانی:
- تنش دردناک به ویژه در عضلات ماستر و گیجگاهی.
- نقاط ماشه ای در عضلات جونده اغلب قابل لمس هستند.
صداهای مفصل فک (ترک خوردن، ساییدن):
- هنگام باز کردن یا بستن دهان رخ می دهد.
- نشان دهنده جابجایی دیسک یا تغییرات ساختاری در مفصل.
محدودیت باز کردن دهان / قفل شدن فک (تریزم):
با درد یا بدون درد
سردرد، درد صورت و گردن
- سردردهای تنشی یا میگرنی غیر معمول نیستند.
- وزوز گوش، سرگیجه یا گوش درد می تواند به عنوان علائم همراه (از طریق اتصالات سه قلو و گوش) رخ دهد.
مشکلات اکلوزال:
احساس ذهنی که دندان ها "دیگر به درستی روی هم قرار نمی گیرند".
تمایز تشخیصی افتراقی
تمایز تشخیصی افتراقی
از آنجایی که CMD با سایر رشته های پزشکی همپوشانی دارد، تشخیص افتراقی کامل بسیار مهم است:
دندانپزشکی:
پالپیت، پریودنتیت، مال اکلوژن های ارتودنسی.
ناحیه گوش، حلق و بینی:
اوتیت میانی، وزوز گوش با منشاء دیگر، التهاب لوزه، بیماری های غدد بزاقی
عصبی:
نورالژی سه قلو، میگرن، سردرد خوشه ای.
ارتوپدی:
سندرم دهانه رحم، مشکلات دیسک بین مهره ای (نفقه گردنی)، اختلالات مفصل شانه
روماتولوژیک:
آرتریت روماتوئید، پلیمیالژیا روماتیکا، فیبرومیالژی.
تشخیصی
سابقه پزشکی
ارزیابی دقیق ویژگی های درد (محل، شدت، مدت، تابش، عوامل موثر).
پرس و جو در مورد دندان قروچه (سنگ زدن یا فشردن)، عوامل استرس زا، استرس روانی اجتماعی.
شرایط پزشکی قبلی، درمان های دندانی یا ارتودنسی قبلی.
معاینه عملکردی بالینی
بازرسی: ناحیه مفصل گیجگاهی فکی، باز شدن دهان، عدم تقارن صورت.
لمس: مفصل گیجگاهی فکی (پیش گوش)، ماهیچه های جونده (عضله ماستر، عضله تمپورال، عضله پنجه ای).
صداهای مفصل گیجگاهی فکی (سمع / لمس هنگام باز کردن دهان).
باز شدن دهان: ابعاد (به میلی متر)، انحرافات جانبی.
تجزیه و تحلیل انسداد: ثبت نیش، روابط موقعیتی.
تشخیص عملکردی ابزاری
تکنیک های تصویربرداری:
- ارتوپانتوموگرام (OPT): برای بررسی کلی دندان ها، استخوان های فک و مفاصل فک.
- MRI: ارزیابی دیسک و ساختارهای بافت نرم (جابجایی دیسک، تغییرات التهابی).
- DVT (توموگرافی حجمی دیجیتال): نمایش سه بعدی ساختارهای استخوانی.
رویه های ابزاری:
- ثبت الکترونیکی حرکت فک پایین (Cadiax®، ARCUS®-Digma، و غیره).
- EMG سطحی برای اندازه گیری فعالیت عضلات جونده.
تست های روان سنجی
اگر مشکوک به درگیری روانی (استرس، افسردگی، اختلالات اضطرابی) باشد، می توان از پرسشنامه های استاندارد شده (مانند پرسشنامه افسردگی، مقیاس درجه بندی شده درد مزمن) استفاده کرد.
رویکردهای درمانی
درمان CMD بین‌رشته‌ای است و باید به‌صورت فردی با عوامل و علائم علت‌شناسی بیمار تنظیم شود. درمان ترکیبی متشکل از چندین ماژول اغلب استفاده می شود.
روش های برگشت پذیر دندانپزشکی
آتل گاز گرفتن
- اسپلینت های اکلوژن (آتل میشیگان، اسپلینت آرامش) در درجه اول استفاده می شود. الف در شب پوشیده شده است
- هدف: تسکین مفاصل و ماهیچه‌های جویدنی، کاهش پارافانکشن‌ها (سایر/فشار دادن).
تنظیم اکلوزال
- در صورتی که بارگذاری نادرست به طور عینی ثابت شده باشد، حداقل سنگ زنی پرکننده ها یا روکش های بیرون زده.
- همیشه با دقت و محافظه کارانه پیش بروید.
درمان های ارتودنسی
- در موارد بایت قابل توجه و ناهماهنگی فک، درمان ارتودنسی ممکن است مفید باشد.
- اصل: ابتدا اقدامات برگشت پذیر (آتل درمانی) قبل از اعمال تغییرات قطعی انجام شود.
فیزیوتراپی و درمان دستی پزشکی
درمان دستی
- حرکت های مفصلی، کشش، تکنیک های بافت نرم.
- تحرک ستون فقرات گردنی، ستون فقرات قفسه سینه و مفاصل فک در تعامل.
فیزیوتراپی
- تمرینات تقویتی و کششی برای عضلات جونده.
- آموزش وضعیت بدنی و هماهنگی (به ویژه ناحیه سر و شانه).
تمریناتی برای خود بسیجی
- بیماران دستورالعمل هایی را برای تمرینات تمدد اعصاب و کششی (مثلاً تمرینات باز کردن دهان کنترل شده) دریافت می کنند.
رویکردهای پزشکی روانی اجتماعی و رفتاری
مدیریت استرس
- کوچینگ، درمان شناختی رفتاری، تکنیک‌های آرام‌سازی (PMR، آموزش اتوژنیک، بیوفیدبک).
بهداشت خواب
- در موارد دندان قروچه، بهبود بهداشت خواب و اقدامات خواب آور می تواند مفید باشد.
روان درمانی
در موارد درد مداوم یا دوره های مزمن همراه با بیماری روانی، حمایت روان درمانی مهم است.
درمان دارویی
داروهای ضد درد
NSAID ها (مانند ایبوپروفن، ناپروکسن) یا پاراستامول برای درد حاد.
در صورت درد مزمن، استفاده متفاوت (در صورت لزوم داروهای ضد درد).
شل کننده عضلات
در موارد خاص، برای مدت کوتاهی (مثلاً تترازپام در کشورهایی که هنوز تأیید شده است، باکلوفن یا تیزانیدین)، اما فقط برای مدت محدود به دلیل عوارض جانبی.
تزریق سم بوتولینوم
در موارد درد میوفاشیال مقاوم به درمان و دندان قروچه شدید، می توان از تزریق به عضلات جونده (استفاده خارج از برچسب) صحبت کرد.
رویه های مداخله ای
تزریق داخل مفصلی (کورتیکواستروئیدها، اسید هیالورونیک)
- در صورت وجود فرآیندهای آرتریت فعال یا علائم آرتروز.
آرتروسنتز / آرتروسکوپی
روش های کم تهاجمی برای شستشوی مفصل گیجگاهی فکی یا مداخله جراحی در صورت شکست اقدامات محافظه کارانه.
پیش آگهی و دوره
اکثر بیماران از درمان های محافظه کارانه، به ویژه اسپلینت درمانی و فیزیوتراپی، همراه با مدیریت استرس سود می برند
تشخیص و درمان به موقع پیش آگهی را بهبود می بخشد و خطر مزمن شدن را کاهش می دهد.
موارد مزمن اغلب نیاز به مدیریت مداوم و بین رشته ای دارند.
عود ممکن است رخ دهد، به خصوص اگر استرس روانی-اجتماعی عود کند یا مراقبت مداوم ارائه نشود.
همکاری بین رشته ای
بیماران CMD اغلب به تیمی از رشته های مختلف برای اطمینان از مراقبت جامع و پایدار نیاز دارند:
دندانپزشکان / ارتودنتیست ها (تشخیص عملکردی، اسپلینت، اصلاح اکلوژن)
فیزیوتراپیست ها / استئوپات ها (درمان دستی، آموزش وضعیت بدن)
متخصصین ارتوپد (یافته های ستون فقرات گردنی/سینه ای، اسکولیوز، اختلاف طول پاها و غیره)
پزشکان گوش و حلق و بینی (تشخیص افتراقی مشکلات گوش، وزوز گوش)
متخصصان مغز و اعصاب/درمانگران درد (درد مزمن، سردرد، نورالژی سه قلو)
روانشناسان / روان درمانگران (مدیریت درد، کاهش استرس، اصلاح رفتار)
نکات کاربردی برای طبابت
تشخیص زودهنگام شکایات جمجمه فکی یا درد غیر اختصاصی سر/گردن که می تواند نشان دهنده CMD باشد.
رویکرد کل نگر: همچنین در مورد عوامل ارتوپدی و روانی اجتماعی بپرسید و بررسی کنید.
سطح بالای آموزش بیمار: توضیح دهید که استرس و پارافانکشن ها (سنگ زدن، فشردن) تأثیر قابل توجهی دارند.
آتل در مقابل آسیاب کردن: ابتدا اقدامات برگشت پذیر (آتل)، سپس در صورت لزوم، ساییدن یا مداخلات دندان مصنوعی/ارتودنسی.
مدیریت درد: مفاهیم چندوجهی برای شرایط مزمن
نتیجه گیری و چشم انداز
اختلال عملکرد کرانیومندیبولار (CMD) یک بیماری چند وجهی است که نه تنها دنیای دندان را تحت تاثیر قرار می دهد. به لطف روش‌های تشخیصی مدرن (DC/TMD)، دستورالعمل‌های واضح و افزایش شبکه‌های بین رشته‌ای، اکنون می‌توانیم بیماران را به شیوه‌ای بسیار هدفمندتر درمان کنیم. شناخت پیدایش چند عاملی و طراحی برنامه های درمانی فردی بسیار مهم است.
با ترکیبی از اقدامات دندانپزشکی برگشت پذیر (مانند آتل درمانی)، روش های فیزیوتراپی و روانی اجتماعی، در بیشتر موارد می توان به طور پایدار درد و اختلالات عملکردی را کاهش داد یا حتی از بین برد.
ادبیات و توصیه های منبع
ادبیات و توصیه های منبع
معیارهای تشخیصی برای اختلالات گیجگاهی فکی (DC/TMD)، Dworkin & LeResche، J Craniomandib Disord (برای اولین بار منتشر شد)، در حال حاضر توسط گروه کاری RDC/TMD در حال توسعه است.
DGPro (انجمن آلمانی برای دندانپزشکی پروتز و مواد زیستی): دستورالعمل هایی برای تشخیص و درمان عملکردی دندان.
Bumann A., Lotzmann U.: تشخیص و درمان عملکردی اختلالات مفصل گیجگاهی فکی. انتشارات کوئینتسنس.
Türp JC، Schindler HJ (ویرایشگران): تشخیص و درمان عملکردی دندان: مبانی، تشخیص، برنامه ریزی درمانی. انتشارات Thieme
Okeson J.: مدیریت اختلالات گیجگاهی فکی و انسداد. ماسبی.
از توجه شما متشکرم و منتظر سوالات و بحث بعدی هستم.
آیا می خواهید بخشی از شبکه گسترده تمرین ما شوید؟
ما مشتاقانه منتظر شنیدن نظرات شما و توسعه مفاهیم نوآورانه با هم هستیم!
از اطلاعات تخصصی ما برای گسترش تخصص CMD خود و بهره مندی از رویکردهای بین رشته ای ما استفاده کنید. ما با هم مبنایی مناسب برای مراقبت بهینه از بیماران شما ایجاد می کنیم.
